COMPLICACIONES DE LOS SISTEMAS DE DERIVACIÓN PARA HIDROCEFALIA:

INFECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE DERIVACIÓN:
La infección de las válvulas de derivación ventrículo peritoneal es la causa más frecuente de falla de los sistemas de drenaje de hidrocefalia. El germen más común es el Stafilococo epidirmidis, que vive en nuestra piel y no es un patógeno muy agresivo, sin embargo, este germen, al colonizar el sistema de drenaje hace que el organismo considere que el sistema de drenaje es un patógeno, por consiguiente trata de aislarlo o eliminarlo. La mayoría de infecciones del sistema de derivación no se manifiestan como una meningitis o ventriculitis, pueden causar leves molestias como un poco de fiebre, enrojecimiento del trayecto del catéter peritoneal o síntomas parecidos a un resfrío común. En la foto vemos una severa hidrocefalia con tres catéteres ventriculares, el paciente tenía tres sistemas de derivación y ninguno funcionaba.

PSEUDOQUISTE ABDOMINAL:
En el abdomen el epiplon obtura la punta del catéter peritoneal para impedir la salida de líquido céfalo raquídeo, y lentamente se forma un quiste de líquido cristalino. De nada vale colocarle al paciente un nuevo sistema de drenaje si no hemos controlado la infección. El quiste no tiene una cápsula verdadera por eso se denomina pseudoquiste abdominal, el cual puede llegar a tener grandes dimensiones, incluso causar cuadros de oclusión intestinal. Los exámenes de líquido cefalorraquídeo, como citoquímico o cultivo pueden ser negativos en 50 % de casos, el PCR casi siempre esta elevado leve a moderadamente. En la foto se ve la punta de un catéter peritoneal ubicado en la parte superior del hemitórax derecho, a donde ha llegado expulsado por la presión de un pseudo quiste abdominal.

TRATAMIENTO:
El tratamiento consiste en retirar el sistema infectado, este es el paso más importante, y aplicar antibióticos por vía parenteral. Se recomienda colocar un drenaje externo mientras el paciente recibe los antibióticos adecuados, y luego de una a dos semanas instalarle un drenaje nuevo o mejor hacer una endoscopía cerebral.

EL PSEUDOQUISTE ABDOMINAL DEBE SER TRATADO POR EL NEUROCIRUJANO, NO POR EL CIRUJANO DE ABDOMEN, LA SOLUCIÓN ES RETIRAR EL SISTEMA DE DERIVACIÓN ANTES QUE OCURRA UNA COMPLICACIÓN ABDOMINAL MAYOR COMO UNA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.

HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA O NO COMUNICANTE

Se produce por que el líquido cefalorraquídeo no puede seguir su curso natural, existe una obstrucción por un tumor, un parásito o una fibrosis del acueducto de Silvio debido a un sangrado o una infección. Este tipo de hidrocefalia generalmente se presenta en niños o personas mayores pero también puede ser congénita.        

En la foto, la resonancia de una mujer de 62 años con hidrocefalia obstructiva por estenosis del acueducto de Silvio de causa desconocida, se hizo la endoscopía cerebral y se solucionó la hidrocefalia de manera definitiva.

El tratamiento de elección es la endoscopía cerebral, con fenestración del piso del III ventrículo que obligatoriamente debe incluir la perforación de la membrana de Liliequist.

En otros pacientes la causa de la obstrucción es un tumor que se ubica en la región pineal o la fosa posterior. La solución ideal es retirar todo el tumor y de esa manera controlar la hidrocefalia, pero lo que muchas veces se hace es extirpar el tumor y postergar la endoscopía cerebral para ver la evolución.

Algunos prefieren hacer una endoscopía antes de abordar el tumor de fosa posterior. En la foto se observa un tumor causando la hidrocefalia obstructiva.

HIDROCEFALIA TABICADA O MULTIQUÍSTICA
La hidrocefalia  se llama tabicada o multiquística cuando existen diferentes cavidades no comunicadas entre sí, puede ser congénita o adquirida luego de una hemorragia o una infección cerebral como ocurre en una sepsis neonatal. A veces un paciente con una hidrocefalia simple se complica con una infección del sistema de drenaje que se convierte en una ventriculitis bacteriana y termina en una hidrocefalia multiquística.

Durante mucho tiempo el tratamiento aceptado era colocar un catéter en cada cavidad, aunque se sabía que a mayor número de drenajes se producían más complicaciones, no había otro método mejor. Actualmente con el endoscopio cerebral se pueden perforar los tabiques y comunicar las cavidades con el fin de hacer una cavidad única, luego se coloca solamente un sistema. En algunos casos se puede crear un drenaje por el piso del tercer ventrículo y ya nos coloca ningún sistema de derivación.

En la foto la resonancia de un niño nos muestra una severa hidrocefalia multiquística congénita, uno de los quistes presiona y cierra el acueducto de Silvio, se le hizo tratamiento endoscópico el año 2006, nunca usó válvulas ni otros sistemas de drenaje.

En otras ocasiones puede haber una hidrocefalia unilateral, se debe a que un tabique impide que las cavidades ventriculares se comuniquen, este tabique generalmente se debe a secuela de ventriculitis. Si se coloca un sistema de drenaje se drena el líquido de un  ventrículo y el otro continúa hipertensivo, la solución no es colocar otro sistema de drenaje, la solución es perforar el tabique con la ayuda del endoscopio cerebral. En las fotos el preoperatorio y el post operatorio de una niña con hidrocefalia asimétrica operada ocho veces antes de la cirugía endoscópica.

CURACIÓN DE LA HIDROCEFALIA

La hidrocefalia es la cantidad excesiva de líquido cefalorraquídeo presente dentro de las cavidades conocidas como los ventrículos cerebrales, lo que produce aumento de la presión dentro del cráneo, esta presión excesiva puede dañar al cerebro y causar la muerte en un tiempo variable, de varias horas a varios meses.

Tomografía de un cerebro con hidrocefalia a la derecha. Se aprecian las cavidades ventriculares dilatadas por el exceso de líquido cefalorraquídeo lo que aumenta la presión intracraneal y daña al cerebro progresivamente.

Tomografía de un cerebro normal abajo. El cerebro se encuentra relajado y el líquido cefalorraquídeo está presente en cantidad adecuada.

En  los niños recien nacidos o pequeños la hidrocefalia es causada frecuentemente por malformaciones, infecciones o lesiones intrauterinas, y se manifiesta por irritabilidad, crecimiento exagerado de la cabeza o macrocefalia, vómitos, retardo del desarrollo. Se encuentra la fontanela anterior tensa, con las suturas craneales separadas y la mirada dirigida hacia abajo. 

En niños grandes o adultos, las causas más comunes son tumores, especialmente los tumores cerebelosos, infecciones bacterianas como la tuberculosis, parásitos especialmente la neurocisticercosis, o como secuela de hemorragia cerebral,  y los síntomas son dolor de cabeza, nauseas y vómitos, somnolencia. La persona se vuelve irritable, quejumbrosa, somnolienta, con dificultad para caminar, con disminución de la capacidad intelectual. Si no se trata a tiempo puede ocasionar la muerte bruscamente.

El tratamiento tradicional es colocar sistemas de derivación a base de silicona con un reservorio o válvula, pueden ser de tipo ventrículo peritoneal, lumbo peritoneal, ventrículo atrial. En recien nacidos se usa de presión baja, en niños grandes o adultos generalmente se usa de presión media o de presión alta.   

Pueden variar desde sistemas de bajo costo a sistemas que cuestan varios miles de dólares.

Actualmente, en los principales centros a nivel mundial, se prefiere utilizar el endoscopio cerebral antes que colocar una válvula, porque las válvulas, incluso las más costosas, tienen muchas complicaciones, a veces graves como infecciones, obstrucciones o desconexiones.

Luego de varios años de aplicación de la endoscopía cerebral en todo el mundo, se ha llegado a la conclusión que con el endoscopio se puede curar la hidrocefalia.

QUISTES ARACNOIDEOS:
Los quistes aracnoideos son colecciones de líquido cefalorraquídeo, tienen tamaño variable, a veces causan molestias y otras veces pasan desapercibidos y se encuentran casualmente cuando se hace una tomografía o resonancia por otra causa. Los quistes grandes comprimen el cerebro o cerebelo, dañando estas estructuras, se deben operar.

En la actualidad el método quirúrgico de elección es la endoscopía cerebral.  Los quistes aracnoideos pueden localizarse en diversos lugares afuera o dentro del cerebro, los más comunes son los de la región silviana o quistes temporales. Los quistes aracnoideos temporales o de la región silviana se clasifican de acuerdo a su tamaño y según el método propuesto por Gallasi, en tres categorías.

Gallasi Tipo I: son quistes pequeños, de aspecto fusiforme, se localizan en la parte anterior de la fosa temporal, con mínimo o sin efecto compresivo, no se deben operar. Contienen líquido cefalorraquídeo en pequeño volumen. 

En la foto de la derecha se aprecia un quiste pequeño tipo Gallasi I.

Galassi Tipo II: son quistes de forma casi cuadrada, ocupan la parte anterior y media de la fosa temporal, con ligero efecto compresivo sobre el cerebro, es recomendable operarlos si se observan vasos sanguíneos tensos, también se pueden observar y controlar con resonancia cada seis meses. Hay que individualizar a los pacientes. 

A la izquierda un quiste aracnoideo que según la clasificación es Gallasi II.

Galassi Tipo III: quistes generalmente de forma redonda, de gran tamaño y comprimen severamente el cerebro, incluso llegan a deformar el hueso de la región fronto temporal, deben ser operados sin perder tiempo. Se hace un abordaje a nivel preauricular por encima del cigoma y se identifica la membrana interna del quiste, se hace una perforación lo más amplia posible para comunicar le quiste con la cisterna basilar.

A la derecha un gran quiste aracnoideo tipo Gallasi III, causa gran hipertensión en la región temporal, se puede observar como deforma el hueso.

También se observan quistes aracnoideos en la región de fosa posterior adyacentes al cerebelo, de acuerdo a su tamaño pueden comprimir las estructuras nerviosas, a veces solo es necesaria la observación, pero si están comprimiendo el cerebelo o el tronco cerebral requieren tratamiento quirúrgico. El método actualmente más usado, a nivel internacional, es la endoscopía cerebral.

En  las fotos se observan extensos quistes en la fosa posterior.

En el quiste aracnoideo de la izquierda se hizo un abordaje por la región occipital y se creó un drenaje del quiste hacia la cisterna pontina.

En el quiste aracnoideo de la derecha se hizo un abordaje con el endoscopio cerebral por la zona frontal derecha hasta llegar al tercer ventrículo, luego el endoscopio avanzó hacia el quiste sobre el clivus y finalmente se drenó el quiste ubicado en el cerebelo.

Las imágenes muestran el tamaño del quiste en el preoperatorio y el resultado post endoscopía cerebral, sin usar válvulas.